Solicitud para esterilizacion de bajos ingresos

Por favor revise las calificaciones y requisitos antes de completar esta solicitud.

La calificación se basa en los ingresos. Se requiere una licencia de conducir / identificación con foto y un comprobante de domicilio (como una factura de servicios públicos) antes de recibir tarifas reducidas, además de un comprobante de bajos ingresos

Sobre Usted

*Primer Nombre

*Apellido

*Correo Electronico

*Direccion

Numero de apartamento

*Ciudad

*Estado

*Codigo Postal

*Numero Telefonico

Numero Telefonico Alternativo

*campo obligatorio

Sobre Su Mascota

PerroPerro

GatoGato

ConejoConejo

EmbraEmbra

MachoMacho

*Nombre de Mascota

*Edad

*peso aproximado

*Raza

*El día programado para la cirugía de su mascota, el registro es entre las 7:30 a.m. y las 8:15 a.m. Con eso en mente, ¿qué día (s) sería más conveniente para usted?

Lunes Lunes

Martes Martes

Miercoles Miercoles

Jueves Jueves

Viernes Viernes

*campo obligatorio

Certificación de ingresos familiares y dificultades financieras

Seleccione un método

Para calificar para las tarifas de bajos ingresos de Napa Humane, su hogar debe cumplir con uno de los siguientes criterios:

Programas de asistencia

Yo o alguien de mi hogar participamos actualmente en al menos uno de los programas de asistencia calificados:

CalFresh/Food Stamps

CalWorks/TANF

WIC

Medi-Cal

AT&T Lifeline

Ingresos brutos combinados

Los ingresos de mi hogar no exceden las limitaciones de "ingresos muy bajos" por tamaño del hogar según lo establecido por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Comunitario de California para el condado de Napa. Para utilizar este método, adjunte una copia de su última declaración de impuestos que muestre los ingresos brutos y el número de miembros del hogar. Si no declara impuestos, envíe los talones de cheque de los últimos 3 meses por cada miembro de la familia con empleo o utilice una de las opciones del Método 1.

*Participa actualmente en un programa elegible *Participa actualmente en un programa elegible

*Mi hogar es de “bajos ingresos” *Mi hogar es de bajos ingresos

*No cumplo ninguna de las dos opciones *No cumplo ninguna de las dos opciones

*campo obligatorio

Documentación de calificación

Si envía algún formulario que contenga números de seguro social, bloquee los números para que no sean legibles.

*Cargar comprobante de elegibilidad de ingresos

*Cargar comprobante de residencia

*campo obligatorio

Firma

Declaro bajo pena de perjurio según las leyes del estado de California, que la información anterior es verdadera y correcta. Entiendo que esta información se mantiene confidencial. También declaro que no he sido condenado en los últimos cinco (5) años por ningún tribunal de justicia por cualquier violación de este capítulo o cualquier otra ley relacionada con animales, molestias públicas causadas por animales o crueldad hacia los animales en este o cualquier otro Estado.

*Firma del solicitante

*campo obligatorio